凍結胚・精子の保管延長と廃棄 | 松本レディースIVFクリニック-池袋のJISART認定体外受精/不妊治療

当院にて凍結胚・精子を保管されている患者さまは、1年ごとに「延長」または「廃棄」のお手続きが必要です。

凍結時にお渡ししている保管期限を患者さまご自身でご確認の上、期限当日までに必ずお手続きをお願いいたします。

基本ルール

保管延長の手続きにあたり、以下3点をご理解ください。

1年ごとの手続き

1年ごとに「延長」または「廃棄」の手続きが必要となります。

ご自身での期限確認

保管期限は患者さまご自身でご確認のうえ、期限当日までに手続きを完了してください。

受付期間

受付期間は保管期限の2ヶ月前から受け付けております。

更新手続きの分類

ご自身の状況に応じて、自費での更新と保険適用での更新に分かれます。

自費・保険適用外での更新

自費による治療中の方
過去に保険診療で治療していた方で、妊娠による中断で保管1年超の方
過去に保険診療で治療していた方で、自己都合による中断で保管1年超の方

保険適用での更新

現在も保険診療で治療継続中の方
医学的な理由による中断で保管1年超の方

保険適用での手続きの流れ

ステップ 1
受付またはお電話にてご予約をお願いいたします。
ステップ 2
凍結胚の保管期限日から1週間以内に窓口でお支払いください。

保管費用

保険適用での延長保管料はこちらです。

項目	費用	備考
胚凍結保存維持管理料	10,500円/ 年（税込）	胚の個数に関わらず一律

※ 自費での延長保管料は年額￥55,000 となります。詳細は下記「お手続きについて」をご参照ください。

廃棄をご希望の場合でもお手続きが必要です。

期限を過ぎても廃棄のお手続きを頂けない場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。下記「廃棄をご希望の場合はこちら」より依頼書をご提出ください。

お手続きについて

自費で延長をご希望の場合はこちら

凍結保存管理料金について

胚の延長保存管理料金は採卵ごと、精子の延長保存管理料金は凍結日ごとに申し受けます。
金額をご確認の上、下記口座にお振込み下さい。振込み手数料につきましては、ご負担をお願い致します。

書類提出の必要はございません。延長保存管理料の振込み入金をもってお手続きの完了とさせていただきます。

お振込み名義につきまして

胚の場合はE、精子の場合はSのご入力の後、ご自身のIDとお名前（カタカナ）を続けてご入力下さい。

例）胚の延長の場合…E11111マツモトハナコ

例）胚と精子の延長の場合…ES11111マツモトハナコ

※スペースは入れないで下さい。

　※保険治療中の方は振込みせずに、診療時に医師にご確認ください。

三井住友銀行（銀行コード　0009）　　　　　　　　　　　　　　
池袋東口支店（店番号　671）
普通　口座番号　8449958
イリョウホウジン　アイジカイ　

お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書がご入用の際は、記録道ネットのメッセージよりご依頼下さい。

領収書は記録道ネットのメッセージにPDFにてお送りします。
また、PDFのダウンロード期限は２週間となりますのでご注意ください。

振込金額を間違って多く入金した際はお振込みにてご返金いたしますが、送金手数料は患者様ご自身でご負担いただきます。振込前によく金額をご確認ください。
送金手数料が返金額を上回る場合は、すでにお支払いいただいた金額の超過分を送金手数料とさせていただきます。

胚の延長手続き

費用について

胚の延長保存管理料金は、採卵ごとに申し受けます。別々の採卵の胚、培養液について同時にお手続きされる場合、
採卵ごとの延長保存管理料金が必要となります。
お間違えの無いようにお振込みをお願いいたします。

　※保険治療中の方は振込みせずに、診療時に医師にご確認ください。

2024年7月1日以降に保管期限を迎え延長お手続きをする場合の保管料（年額）￥55,000

精子延長手続き

費用について

精子の延長保存管理料金は、凍結日ごとに申し受けます。
凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合、凍結日ごとの延長保存管理料金が必要となります。
お間違えの無いようにお振込みをお願いいたします。
お手数ではございますが、ご自分がどこに当てはまるか以下の表をご確認いただきますようお願いいたします。

　※保険治療中の方は振込みせずに、診療時に医師にご確認ください。

2024年7月1日以降に保管期限を迎え延長お手続きをする場合の保管料（年額）￥55,000

※上記は凍結１本あたりの料金です。異なる凍結日の凍結精子がある場合は、別途、同料金がかかります。

廃棄をご希望の場合はこちら

胚の廃棄手続き

「凍結胚廃棄依頼書」を下記より印刷してください。（二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。）

該当する胚の採卵年月をご記入下さい。ご不明の場合は必ず記録道ネットのメッセージからお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

必ず期限内にお手続きください。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。

別々の採卵の胚について同時にお手続きされる場合、採卵ごとの廃棄依頼書が必要となります。

【例】

H25年5月、H26年6月採卵の凍結胚を廃棄したい
　→廃棄依頼書2枚

依頼書宛先

〒170-0013　東京都豊島区東池袋1-13-6ロクマルゲートIKEBUKURO6F

　松本レディースIVFクリニック　培養室宛

依頼書はこちらから (PDF)

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、110円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。
（例　胚廃棄、依頼書1枚、など）

精子の廃棄手続き

「凍結精子廃棄依頼書」を下記より印刷してください。（二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。）

該当する精子の凍結年月日をご記入下さい。ご不明の場合は必ず記録道ネットのメッセージからお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

必ず期限内にお手続きください。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。

凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合、凍結日ごとの廃棄依頼書が必要となります。

【例】

H25年5月12日、H25年5月17日凍結分について廃棄したい
　→廃棄依頼書2枚

依頼書宛先

〒170-0013　東京都豊島区東池袋1-13-6ロクマルゲートIKEBUKURO6F

　松本レディースIVFクリニック　培養室宛

依頼書はこちらから (PDF)	依頼書はこちらから (PDF)
	※婚姻関係を解消された方はこちら

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、110円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。
（例　精子廃棄、依頼書1枚、など）

お手続き後

延長・廃棄とも、記録道ネットのメッセージで完了通知をお送りいたします。
お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書が御入用の際は、記録道ネットのメッセージよりご連絡ください。

領収書は記録道ネットのメッセージにPDFにてお送りします。
また、PDFのダウンロード期限は２週間となりますのでご注意ください。

またお手続きのないまま期限を過ぎた場合や、音信不通等で延長・廃棄のご意思が確認できなかった場合につきましても、期限を過ぎてからの当院に対しての更新お手続きの申し出は一切お受けできません。

ご不明な点がございましたら、記録道ネットのメッセージよりご連絡ください。

その他凍結胚・精子の保管延長と廃棄

保管は1年ごとに
更新の手続きが必要になります

基本ルール